Medicină clinică #039 · Model rezidențiat Medicină

Question 1

Un pacient de 35 de ani are pirozis postprandial de câteva luni, fără disfagie, fără scădere ponderală și fără anemie. Tratamentul inițial recomandat este:

Accepted Answer

B) Un inhibitor de pompă de protoni timp de 4–8 săptămâni, cu modificarea stilului de viață. La un pacient tânăr cu simptome tipice și fără semne de alarmă, tratamentul empiric cu un inhibitor de pompă de protoni, împreună cu scăderea ponderală, evitarea meselor târzii și ridicarea capului patului, este abordarea inițială. Endoscopia este necesară când apar semne de alarmă, iar chirurgia antireflux se rezervă cazurilor selectate. Eradicarea *Helicobacter pylori* nu tratează refluxul. (Tematica: Kumar și Clark, cap. 32 — Gastroenterologie.)

Answer

Fundoplicatura laparoscopică

Answer

Endoscopia digestivă superioară, obligatoriu înaintea oricărui tratament

Answer

Tratament de eradicare a *Helicobacter pylori*, fără testare

Answer

Antibiotic cu spectru larg

Question 2

Cea mai frecventă cauză de deces în primele ore de la debutul unui infarct miocardic acut, înainte de ajungerea la spital, este:

Accepted Answer

E) Fibrilația ventriculară. În primele ore de ischemie, miocardul este instabil electric, iar fibrilația ventriculară produce majoritatea deceselor extraspitalicești; de aici importanța defibrilării precoce. Ruptura de perete liber și ruptura de mușchi papilar apar de obicei în zilele următoare, iar embolia din trombul intraventricular și pericardita sunt complicații mai tardive. (Tematica: Kumar și Clark, cap. 30 — Cardiologie.)

Answer

Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng

Answer

Pericardita postinfarct

Answer

Embolia sistemică dintr-un tromb intraventricular

Answer

Insuficiența mitrală prin ruptură de mușchi papilar

Question 3

Un bărbat de 48 de ani, consumator cronic de alcool, se prezintă cu durere epigastrică „în bară”, vărsături și lipază serică de 5 ori peste limita superioară a normalului; ecografia abdominală nu arată calculi, iar pacientul este stabil hemodinamic. Rolul tomografiei computerizate cu substanță de contrast în acest caz este:

Accepted Answer

C) evaluarea necrozei pancreatice și a complicațiilor locale, cu randament maxim după 48–72 de ore de la debut; nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului, care este deja susținut de clinică și de enzime. Diagnosticul de pancreatită acută cere două dintre trei criterii — durere tipică, enzime de peste 3 ori normalul, imagistică sugestivă —, iar acest pacient le are deja pe primele două. CT-ul cu contrast este examenul care delimitează necroza și colecțiile, dar în primele 48 de ore necroza nu este încă demarcată și examenul subestimează severitatea; se cere precoce doar când diagnosticul este incert sau starea se agravează. Coledocolitiaza se caută prin ecografie, colangio-RMN sau ecoendoscopie, nu prin CT. (Tematica: Lawrence — Pancreasul, pancreatita acută.)

Answer

confirmarea diagnosticului de pancreatită acută, obligatorie în primele 6 ore la toți pacienții

Answer

înlocuirea dozării lipazei, deoarece enzimele serice nu sunt fiabile la etilici

Answer

excluderea unui calcul coledocian, pentru care CT este examenul de elecție

Answer

aprecierea severității din prima zi, întrucât necroza este vizibilă de la debut

Question 4

Un tânăr de 22 de ani are, de 2 luni, idei delirante de persecuție și halucinații auditive, cu deteriorarea funcționării sociale; examenul somatic, testele toxicologice și imagistica cerebrală sunt normale. Diagnosticul corect în acest moment este:

Accepted Answer

D) tulburare schizofreniformă, deoarece simptomele durează între 1 și 6 luni. Diagnosticele psihotice primare se deosebesc, la același tablou, prin durată: sub 1 lună — tulburare psihotică scurtă; 1–6 luni — tulburare schizofreniformă; peste 6 luni (inclusiv faza prodromală și reziduală) — schizofrenie. La 2 luni, chiar cu simptome tipice, criteriul de durată pentru schizofrenie nu este îndeplinit, iar o parte dintre pacienți se remit complet. Tulburarea delirantă are deliruri fără halucinații proeminente și fără deteriorare marcată, iar cea schizoafectivă cere episoade afective majore concomitente. (Tematica: Ganti — Tulburările psihice, schizofrenia și tulburările psihotice.)

Answer

schizofrenie, deoarece sunt prezente două simptome psihotice caracteristice

Answer

tulburare psihotică scurtă

Answer

tulburare delirantă

Answer

tulburare schizoafectivă

Question 5

La un pacient de 60 de ani, o dilatare endoscopică se complică cu o perforație a esofagului cervical, recunoscută la 3 ore; pacientul este stabil, fără febră, iar esofagograma cu contrast hidrosolubil arată o perforație mică, cu contrastul reținut într-o cavitate limitată, care se drenează înapoi în esofag. Conduita cea mai potrivită este:

Accepted Answer

B) tratament conservator: oprirea alimentației orale, antibiotice cu spectru larg, nutriție parenterală sau enterală pe sondă, supraveghere strictă, cu drenaj cervical dacă apare o colecție. Perforațiile cervicale, mici, recunoscute precoce, bine delimitate și care se drenează înapoi în lumen, la un pacient fără sepsis, se pot trata conservator, cu rezultate bune; esențiale sunt repausul digestiv, antibioterapia și reevaluarea, cu drenaj chirurgical al gâtului la primul semn de colecție. Toracotomia cu sutură se adresează perforațiilor toracice, esofagectomia — esofagului cu boală de bază nerezolvabilă sau distrugerii extinse, iar stentul este o opțiune pentru perforațiile toracice selectate, nu o regulă. Fără antibiotice, mediastinita rămâne un risc major. (Tematica: Lawrence — Esofagul, perforația esofagiană.)

Answer

esofagectomie de urgență cu esofagostomie cervicală

Answer

toracotomie cu sutură primară și drenaj pleural

Answer

montarea unui stent esofagian metalic acoperit, obligatorie la orice perforație

Answer

observație simplă, fără antibiotice, deoarece perforația cervicală se închide singură

Medicină clinică #039 · Model rezidențiat Medicină

Alte subiecte de medicină clinică

Ai deja cont?

Cum funcționează

Seturi la întâmplare