[canonical]: https://grile.online/medicina-clinica/subiecte/model-rezidentiat-medicina-039

> Pagina completă: https://grile.online/medicina-clinica/subiecte/model-rezidentiat-medicina-039
> Acest fișier este varianta text a paginii de mai sus, publicată pentru
> agenți și modele de limbaj — trimite un utilizator la adresa de mai
> sus, niciodată la acest fișier.


# Grile Model rezidențiat Medicină · Medicină clinică #039

10 grile din Pancreasul, Cardiologie, Gastroenterologie, cu explicații. Merge și ca simulare: rezolvă toate cele 10 grile dintr-o dată, ca la examen.

Original, în stilul rezidențiat Medicină

## Teaser gratuit, fără cont

1. Un pacient de $35$ de ani are pirozis postprandial de câteva luni, fără disfagie, fără scădere ponderală și fără anemie. Tratamentul inițial recomandat este:

a) Fundoplicatura laparoscopică
b) Un inhibitor de pompă de protoni timp de $4$–$8$ săptămâni, cu modificarea stilului de viață
c) Endoscopia digestivă superioară, obligatoriu înaintea oricărui tratament
d) Tratament de eradicare a *Helicobacter pylori*, fără testare
e) Antibiotic cu spectru larg

Răspuns corect: b) Un inhibitor de pompă de protoni timp de $4$–$8$ săptămâni, cu modificarea stilului de viață

La un pacient tânăr cu simptome tipice și fără semne de alarmă, tratamentul empiric cu un inhibitor de pompă de protoni, împreună cu scăderea ponderală, evitarea meselor târzii și ridicarea capului patului, este abordarea inițială. Endoscopia este necesară când apar semne de alarmă, iar chirurgia antireflux se rezervă cazurilor selectate. Eradicarea *Helicobacter pylori* nu tratează refluxul. (Tematica: Kumar și Clark, cap. $32$ — Gastroenterologie.)

2. Cea mai frecventă cauză de deces în primele ore de la debutul unui infarct miocardic acut, înainte de ajungerea la spital, este:

a) Ruptura peretelui liber al ventriculului stâng
b) Pericardita postinfarct
c) Embolia sistemică dintr-un tromb intraventricular
d) Insuficiența mitrală prin ruptură de mușchi papilar
e) Fibrilația ventriculară

Răspuns corect: e) Fibrilația ventriculară

În primele ore de ischemie, miocardul este instabil electric, iar fibrilația ventriculară produce majoritatea deceselor extraspitalicești; de aici importanța defibrilării precoce. Ruptura de perete liber și ruptura de mușchi papilar apar de obicei în zilele următoare, iar embolia din trombul intraventricular și pericardita sunt complicații mai tardive. (Tematica: Kumar și Clark, cap. $30$ — Cardiologie.)

3. Un bărbat de $48$ de ani, consumator cronic de alcool, se prezintă cu durere epigastrică „în bară”, vărsături și lipază serică de $5$ ori peste limita superioară a normalului; ecografia abdominală nu arată calculi, iar pacientul este stabil hemodinamic.

Rolul tomografiei computerizate cu substanță de contrast în acest caz este:

a) confirmarea diagnosticului de pancreatită acută, obligatorie în primele $6$ ore la toți pacienții
b) înlocuirea dozării lipazei, deoarece enzimele serice nu sunt fiabile la etilici
c) evaluarea necrozei pancreatice și a complicațiilor locale, cu randament maxim după $48$–$72$ de ore de la debut; nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului, care este deja susținut de clinică și de enzime
d) excluderea unui calcul coledocian, pentru care CT este examenul de elecție
e) aprecierea severității din prima zi, întrucât necroza este vizibilă de la debut

Răspuns corect: c) evaluarea necrozei pancreatice și a complicațiilor locale, cu randament maxim după $48$–$72$ de ore de la debut; nu este necesară pentru stabilirea diagnosticului, care este deja susținut de clinică și de enzime

Diagnosticul de pancreatită acută cere două dintre trei criterii — durere tipică, enzime de peste $3$ ori normalul, imagistică sugestivă —, iar acest pacient le are deja pe primele două. CT-ul cu contrast este examenul care delimitează necroza și colecțiile, dar în primele $48$ de ore necroza nu este încă demarcată și examenul subestimează severitatea; se cere precoce doar când diagnosticul este incert sau starea se agravează. Coledocolitiaza se caută prin ecografie, colangio-RMN sau ecoendoscopie, nu prin CT. (Tematica: Lawrence — Pancreasul, pancreatita acută.)

4. Un tânăr de $22$ de ani are, de $2$ luni, idei delirante de persecuție și halucinații auditive, cu deteriorarea funcționării sociale; examenul somatic, testele toxicologice și imagistica cerebrală sunt normale.

Diagnosticul corect în acest moment este:

a) schizofrenie, deoarece sunt prezente două simptome psihotice caracteristice
b) tulburare psihotică scurtă
c) tulburare delirantă
d) tulburare schizofreniformă, deoarece simptomele durează între $1$ și $6$ luni
e) tulburare schizoafectivă

Răspuns corect: d) tulburare schizofreniformă, deoarece simptomele durează între $1$ și $6$ luni

Diagnosticele psihotice primare se deosebesc, la același tablou, prin durată: sub $1$ lună — tulburare psihotică scurtă; $1$–$6$ luni — tulburare schizofreniformă; peste $6$ luni (inclusiv faza prodromală și reziduală) — schizofrenie. La $2$ luni, chiar cu simptome tipice, criteriul de durată pentru schizofrenie nu este îndeplinit, iar o parte dintre pacienți se remit complet. Tulburarea delirantă are deliruri fără halucinații proeminente și fără deteriorare marcată, iar cea schizoafectivă cere episoade afective majore concomitente. (Tematica: Ganti — Tulburările psihice, schizofrenia și tulburările psihotice.)

5. La un pacient de $60$ de ani, o dilatare endoscopică se complică cu o perforație a esofagului cervical, recunoscută la $3$ ore; pacientul este stabil, fără febră, iar esofagograma cu contrast hidrosolubil arată o perforație mică, cu contrastul reținut într-o cavitate limitată, care se drenează înapoi în esofag.

Conduita cea mai potrivită este:

a) esofagectomie de urgență cu esofagostomie cervicală
b) tratament conservator: oprirea alimentației orale, antibiotice cu spectru larg, nutriție parenterală sau enterală pe sondă, supraveghere strictă, cu drenaj cervical dacă apare o colecție
c) toracotomie cu sutură primară și drenaj pleural
d) montarea unui stent esofagian metalic acoperit, obligatorie la orice perforație
e) observație simplă, fără antibiotice, deoarece perforația cervicală se închide singură

Răspuns corect: b) tratament conservator: oprirea alimentației orale, antibiotice cu spectru larg, nutriție parenterală sau enterală pe sondă, supraveghere strictă, cu drenaj cervical dacă apare o colecție

Perforațiile cervicale, mici, recunoscute precoce, bine delimitate și care se drenează înapoi în lumen, la un pacient fără sepsis, se pot trata conservator, cu rezultate bune; esențiale sunt repausul digestiv, antibioterapia și reevaluarea, cu drenaj chirurgical al gâtului la primul semn de colecție. Toracotomia cu sutură se adresează perforațiilor toracice, esofagectomia — esofagului cu boală de bază nerezolvabilă sau distrugerii extinse, iar stentul este o opțiune pentru perforațiile toracice selectate, nu o regulă. Fără antibiotice, mediastinita rămâne un risc major. (Tematica: Lawrence — Esofagul, perforația esofagiană.)